索利敏 司楠楠对于各种原因引起的前庭功能低下,如前庭神经炎、梅尼埃病缓解期,年龄增大或部分神经内科疾病引起的平衡功能障碍,如闭目直立倒向一侧,走动向一侧倾倒的患者,可以进行前庭功能康复训练来达到平衡功
先天性听力损失早期诊断和干预归根到底还是如何做到尽早对新生儿和婴幼儿进行规范的综合听力学诊断评估。 本文对我国现阶段先天性听力损失的早期听力学诊断评估介绍笔者的临床经验,并提出建议。 病史和体检 采集对听力有影响的病史,尤其要特别注意有无听力损失高危因素。特别提示不可遗漏查看舌系带情况。 体检包括常规体检和专科体检。 常规体检又包括一般情况、生长发育和伴随畸形等; 专科体检(包括耳镜检查)要注意有无外耳畸形、颅面畸形、外耳道和鼓膜情况等; 此外,还要关注皮肤、毛发、颅面、眼、颈、心脏和肾脏等的体察和病史询问,以排除各种伴有听力损失的综合征。 听力学检查 最初用于确定婴儿听力损失的听力学组合测试应包括生理学测试及与婴儿发育阶段相适宜的行为测听。根据婴幼儿听觉发育阶段的特点应该对出生至6个月和6个月至3岁两个年龄阶段的婴幼儿听力评估分别对待。 >>>> 出生至6个月婴儿 该年龄段婴儿的听力评估包括儿童病史、家族史、先天性听力损失高危因素及在婴儿对声音反应方面父母的主诉报告,最后是听力学组合测试: 短纯音听性脑干反应(Tone-burst ABR); DPOAE/TEOAE; 使用1000 Hz探测音的鼓室压图测试; 行为观察法交叉验证以上生理学组合测试。 >>>> 6至36个月婴幼儿 该年龄段的婴幼儿听力评估包括儿童病史和家族史,父母对其在听觉和视觉行为及交流方面重要事件的主诉报告,最后起决定作用的还是需要以下听力学组合测试: 行为测听:视觉强化测听/游戏测听; OAE; 声导抗测试(226Hz探测音鼓室压图和声反射阈); 若行为测听结果不可靠或以前没有进行过短声或短纯音ABR测试则需要进行测试。 不建议ASSR作为新生儿和婴儿听觉状况的独立测试方法。 影像学检查 颞骨CT用于检查中耳、内耳畸形,对对侧听力损失的儿童常规行此检查。 MRI用于了解迷路、听神经、脑组织发育情况。对内耳HRCT(高分辨CT)扫面无异常发现的单侧或双侧极重度聋患儿常规行此成像检查,此种成像技术对人工耳蜗植入术前听神经的评估也有重要价值。 同时要提醒的是形态学发现必须和功能表现结合起来才可正确诊断。 实验室检查 检查母亲和婴幼儿的血、尿有助于发现先天性感染或早期的感染,如风疹病毒、巨细胞病毒、梅毒、弓形体病等引起的感染。 综合征性听力障碍也需要相关的实验室检查结果以帮助进行确诊,如心电图、肾脏超声、眼科检查、生化检查(甲状腺功能、肾功能、血糖)等实验室指标。 此外,遗传因素约占先天性听力损失的一半,对有儿童期听力损失家族史或不明原因的听力损失有必要行致聋基因检测和诊断。 听力诊断评估 听力学诊断评估首要目的是确定有无听力损失,其次是获得听力损失耳的损失类型、程度和听力构型,最后评价整个听觉系统功能的完整性,以便确定干预方法。 >>>> “听力正常”的诊断 婴幼儿听力至今无“听力正常”的标准定义,一般认为ABR反应阈<30dB nHL或ABR反应阈≤35dB nHL并DPOAE各频率正常引出,结合家长观察到婴儿有明显的听性行为反应,则可认为听力“基本正常”;但最好每6个月进行1次复查或家长密切关注儿童的日常听性行为反应。 >>>> 听力损失的诊断 听力损失的病因诊断:通过病史询问和全面检查,尤其是基因和病毒检测,可对大部分婴幼儿听力损失做出病因诊断。 资料表明先天性听力损失半数以上是由遗传因素引起的,环境和遗传因素在先天性听力损失的病因中约各占一半; 听力损失的定性、定位诊断:定性诊断通常指区分传导性、感音性、神经性和混合性听力损失,多借助听力学的检查结果来鉴别诊断; 对听力损失发生的解剖部位的诊断,可通过全面检查,尤其是耳、听力和影像学检查,一般都不难确定此类诊断。 婴幼儿期要特别关注听神经病和大前庭水管综合征的诊断。 听力损失的定量诊断评估:定量诊断是量化听力损失程度,从而选择恰当的干预方案和定量干预及效果评估。 对婴幼儿而言最重要的是获得精确的各频率点相应的听力损失的量(即预估听阈值),以达到准确干预。 在我国早期听力诊断越来越趋向于低龄婴幼儿(6个月内)的年龄段,针对这个年龄段听力损失的定量化,大力推广气导和骨导频率特异性ABR测试技术就变得极其重要。 >>>> 听力组合测试、交叉验证和综合评估 耳科医师和听力师在对听力损失进行诊断评估时,首先要求查看多项(组合)测试报告结果,如缺项,应该补齐后再做诊断; 其次是应该查看所有听力检查结果报告的原始图形结果,不能仅看报告上的数字结果,因为常遇到有些听力测试结果从原始结果图上就可看出其结果可信度低,甚至是错误的。 因此要求诊断医师做到: 要了解各种听力检查,学会看听力测试的原始报告单; 多项测试结果交叉验证(cross check principle,即任何单一测听结果必须有独立的第三方确认或被另一听力测试结果支持才可信赖)。 先天性听力损失的早期诊断评估是一个连续性的、逐步精确的和综合评估的过程,其结果需要定期复查和校核。 为了确诊婴幼儿的听力损失,仅靠单项测试是不够的;必须进行包含生理测试和适合婴幼儿发育的听觉行为测试在内的组合听力测试,通过主客观测试结果的交叉验证来进行听力诊断;还需要根据病史、体检、听力学检查结果、必要的影像学和实验室检查结果,及包括行为智力发育在内的全身情况,最终对患儿听力做出综合评估。
2016-04-10 辛 颖 北医三院 中国耳科疾病公众论坛 儿童的听力健康非常重要,如果在婴幼儿期听力出现问题,就会影响语言、智力及心理等多方面的发育。有些孩子在刚出生时就伴有耳聋,有些则是到了一定年龄才出现的。父母一定带孩子定期参加儿童社区保健,儿童社区保健的医生会定期对婴幼儿的听力进行简单的筛查,以便提早发现孩子是否存在耳聋问题。作为父母该如何判断孩子的听力是否正常呢? 6个月以内的婴儿,对突发的声音常有眨眼、停止吸吮及转头等反射,在睡眠时如果突然出现较大的声响婴儿可能会突然动一下甚至惊醒。父母可以观察在突然出现较大的声音如大声关门、拍手或开大音乐声音时,婴儿是否有上述表现。 6个月到1岁以内的婴儿,对声音的感知和兴趣增大,会主动转头寻找声源并开始模范他人的发音,可以利用家中一些带响的玩具加以观察。如果孩子在这个阶段对声音没有兴趣或还没有开始“咿呀学语”,那么就要警惕孩子是否有听力问题了。 1岁到2岁的幼儿可以观察孩子对声音和语言的反应,比如是否可以听明白大人的话,是否会说简单的词或短句,孩子对较小的音乐或说话声是否有反应等。 2岁以上的孩子观察孩子听力的方法就更多了。首先还是要观察孩子的语言发育情况,如能否用言语表达自己的意思,能否听到大人的指令后完成简单的任务。其次孩子是否对于较长时间的谈话容易感到疲倦,常常要求别人重复说过的话,别人讲话有时听见有时却听不见等也是孩子出现听力下降的表现。最后仔细观察孩子是否喜欢把音乐或电视的声音开得较大,是否上课不专心学习成绩突然下滑等。 希望大家做细心的父母,关注孩子的听力,出现上述问题,请及时就医,早期干预治疗。
原创 2016-03-13 徐先荣 罗金叶 听力学与耳鼻咽喉头颈外科 感谢作者授权发布 作者:徐先荣 罗金叶 空军总医院航空航天眩晕诊疗研究中心 1.前庭康复治疗概念 前庭康复治疗(简称前庭康复)是针对前庭受损的患者采用非药物、非创伤性、不同于一般通用运动的、具有高度专业化的训练方法而进行的特殊治疗,包括外周性康复(单侧外周性前庭受损主要通过前庭代偿实现)、中枢性康复(针对前庭中枢功能障碍表现的前庭功能亢进而进行的康复)、替代性康复(针对双侧前庭受损而进行的康复)、视觉冲突性康复(针对视觉信息与其他感觉信息冲突导致的眩晕、头晕和不稳而进行的康复)及防跌倒康复(针对有跌倒风险而进行的康复)。通过前庭康复,有望使患者达到眩晕和平衡障碍、自发性眼震和倾倒消失的状态。 2.前庭康复基础 ①前庭反射的交叉偶联机制是前庭代偿的基础:前庭-眼反射(VOR)和前庭-脊髓反射(VSR)以对侧传导通路为主、同侧传导通路为辅;前庭联合为连接两侧前庭核之间的传导通路,两侧的前庭核由此获得对侧的信息,以实现两侧协同。因此,一侧前庭结构受损后,中枢可以从对侧前庭结构获得有关信息,激活患侧前庭核神经活动和抑制对侧前庭核神经活动,使双侧VOR、VSR和VCR(前庭-颈反射)逐渐达到对称,实现前庭代偿。 ②视反射特点是替代性康复的基础:视眼动通路与前庭眼动通路共享脑干的某些结构,因此两系统间有交互反应机制。双侧前庭外周受损后,反复进行视眼动训练有助于代偿低下的VOR增益,使滞后眼速能跟上头速,保持清醒的动态视力。 ③本体觉介导的颈反射也是替代性康复的基础:颈部深感觉与前庭之间也存在着交互反应机制。双侧前庭外周受损后,反复进行主动式头眼协调性训练,可增加颈部深感觉-前庭交互反应的参与机会,促进COR(颈眼反射)来替代低频VOR。 ④认知机制是各类前庭康复的基础:前庭与知觉认知间存在前庭-认知交互反应机制;前庭眼动反射或视眼动反射,神经冲动在反射通路中传导至效应器时,也同时传至其他相关中枢,后者对效应器的状态进行调节。此外,通过皮质空间知觉定位进行某些程度的代偿也是前庭康复的机制之一。 3.影响前庭康复因素 ①继发性损伤(肌肉或骨骼损伤)、卧床、恐惧、焦虑或其他因素带来的活动减少程度。 ②他练(在医师/康复师的指导下进行)与自练(按医师/康复师的处方在家进行)。 ③主动练(患者进行康复训练)或被动练(采用仪器设备进行康复训练)。 ④康复训练强度:持续时间、运动速度、运动角度等。 ⑤病人的理解和积极、主动的参与程度。 4.前庭康复方案:前庭康复训练由简到繁、由慢到快,由小角度到大角度,早期必要时给予前庭抑制药。根据不同方案,决定每次训练时间,一般不少于15-20分钟,每日不少于两次。 ①外周性康复 摇头固视:头上下、左右摇动时,眼固视前方中心静止的视靶。 交替固视:头在前方两个静止视靶间转动,眼交替固视视靶并与头动方向一致。 分离固视:前方置两个静止视靶,眼固视抵达一个视靶后再动头,接着眼再移固视抵达另一视靶再动头。 反向固视:眼随一个移动视靶转动,头向视靶相反方向移动。 ②中枢性康复 VOR抑制:头随一个移动视靶移动,眼固视移动视靶与头同方向移动。 反扫视:头在两个静止视靶间不动,眼注视与示意视靶相反的视靶。 记忆VOR:头眼同时对准中心静止视靶,然后闭目,头转向一侧,眼不随头动,固视记忆中视靶位置。然后再睁开眼,看看眼睛是否还在视靶上,偏离多少。 记忆扫视:头眼同时对准非中心静止视靶,记住后闭目,头眼同时转向正中位,头不动眼扫视记忆中的视靶。然后再睁开眼,看看眼睛是否在视靶上,偏离多少。 ③替代性康复 反射性扫视:头不动,眼快速交替固视两个静止的视靶。 颈眼反射:前方置两个静止视靶,转颈头对准一个视靶,眼随后跟进固视同一视靶,再转颈头对准另一个视靶,眼随后跟进固视。 记忆VOR:同上。 记忆扫视:同上。 ④视觉强化性康复 在持续性运动性视觉背景中,通过头眼协同固视中心视靶或多个视靶,增强VOR反应和视-前庭交互反应能力。 ⑤防跌倒康复 肌张力康复:五次坐起(先坐在椅子上,然后迅速站起,再慢慢坐下,再迅速站起),坐位单脚抬起(重病人)或单脚站立(轻病人,可从扶凳子到徒手),提跟抬趾(可从坐位到徒手,再到海绵垫子上)。 重心变换康复:双腿快速交替抬起或站立、双臂尽可能前伸、正常行走听到指令突然转髋。 平衡协调康复:马步站立头眼随手移动、弓步站立双手一上一下传球、双足跟足尖行走。 步态功能康复:从座位站起计时走、脚跟脚尖成一条直线走、常速变速行走或转头条件下行走。 5.前庭康复程序 ①前庭康复的基线评估:通过病史、临床查体、实验室检测对前庭损害性质(毁损性或非毁损性),损害系统(前庭、眼动、视觉、深感觉),损害部位(外周性、中枢性、混合型,水平性或垂直性),损害程度(完全性、不完全性),损害侧别(单侧性、双侧性)进行评估,结合患者的主观感觉(重度、中度、轻度)和对康复训练的配合程度(积极、消极),对代偿或替代潜能(有或无,完全性或不完全性)做出评估,并对原发疾病做出评估(单一疾病或一种以上疾病、急慢性或进展性疾病、有无合并症等),为前庭康复疗效评价奠定基础。 ②前庭康复的方案选择:外周单侧损害选用外周性康复方案;外周双侧不完全损害选用外周性康复+视觉强化性康复方案;外周双侧完全损害选用替代性康复方案;视觉性高敏性反应选用视觉强化性康复方案;中枢性VOR反应增高选用中枢性康复(VOR抑制+记忆VOR)+视觉强化性康复方案;中枢性固视功能障碍选用中枢性康复(反扫视+记忆扫视)方案;混合型损害选用外周性康复+中枢性康复+替代性康复方案;非毁损性非特异性表现试用外周性康复方案、中枢性康复方案、视觉强化性康复方案中的一种或几种方案。对跌倒风险高的,应增加防跌倒康复中的一种或几种方案。 ③前庭康复的效果评估:前庭康复治疗后4-6周进行(有防跌倒康复的适当延长),包括病史询问、临床查体、功能检测等。根据评估结果决定是否调整康复方案。(参考文献略) 听力大讲堂 邀请全国听力学与耳鼻咽喉科专业人士、顶尖专家教授,为广大的医护人员、患者人群以及业内领先的资讯人士授课。自2014年12月通过网络平台公开授课后,吸引了全国耳鼻咽喉科医护人员和听力学、助听器、人工耳蜗、康复学、语音学、言语病理学等方面的专业人士的眼光,广大患者朋友们也逐渐的参与进来。至今听力讲堂已正式开课近50堂专业课,每周开设一两堂专业课,请锁定听力讲堂YY语音频道:31494227 这里有精彩纷呈的课程敬候您来分享! 如需了解合作请联系刘工微信: liuqingguo2008 听力大讲堂~听力学与耳鼻咽喉科专业网络培训平台 大讲堂公众微信ID audiology_ENTs 听力学与耳鼻咽喉